再谈头位阴道助产技术

　　头先露的阴道助产技术包括产钳助产术和胎头负压吸引术。这两种技术的发明在产科发展史上具有里程碑的意义。一百多年来，几经改进和优化，产钳助产术和胎头吸引术已经成为产科临床上必不可少的技术。本文就使用这两种技术的临床指征、方法和并发症等情况进行讨论。　　一、阴道助产前的评估　　在第二产程中判断产妇是否可以通过阴道助产成功分娩是非常关键的。胎头下降的位置和胎方位是评估的重要因素，需通过腹部和阴道检查的方法进行综合评估。　　1.第二产程中胎头下降位置的评估：在实际的临床工作中，胎头下降位置的真实水平可能受到胎头塑形或头皮水肿或血肿的干扰。早在1974年Crichton【1】就总结出一套腹部触诊结合阴道检查的方法协助判断胎先露的实际位置。将胎头下降位置假设分为5级，一般来说，腹部触诊只触及到胎儿顶骨部分，那么对应的只有1/5的胎头在骨盆边沿上，胎头骨质部分的最低点可达到坐骨棘水平，但是如果此时行阴道检查，检查者可发现由于中度或重度塑形的胎头可导致先露位置更低。现代产科学观点认为阴道助产最好的位置是在腹部摸不到胎头，阴道检查胎头最低点至少在坐骨棘2cm以下。胎头的顶骨在腹部上可扪及时不能尝试使用产钳，尤其是产程时间较长的患者，胎头的塑形和严重的头皮水肿会对阴道检查胎头下降程度的判断有误导作用。　　2.第二产程中胎方位的评估：除了准确的判断胎头下降的水平，胎头的方位和胎儿在母体中的姿势也是非常重要的。现代阴道助产观点认为：胎头真正的最低位置位于坐骨棘2cm以下，胎方位为枕前位者，助产风险相对小。胎方位的判断可以通过胎头的矢状缝和前后囟来检查。第二产程中，因为胎头的塑形和头皮水肿，胎儿的枕骨和额骨常处于顶骨的下方。如果可以清楚的摸及后囟，可以判断胎儿处于较好的俯屈状态，胎头的最小径线通过最小骨盆平面。根据后囟与母体矢状径的关系判断胎方位，常见的胎方位包括枕前位（枕左前、枕右前），枕横位（枕左前、枕右前），枕后位（枕左后、枕右后）等。后囟由枕骨和两块顶骨构成，前囟是由左右顶骨以及旁边额骨组成，在胎儿或新生儿期左右顶骨间骨缝较大，故在第二产程中可根据囟门是由3块还是4块颅骨组成来判断胎儿的后囟和前囟。　　当前囟可以轻易摸到时，即认为胎儿处于仰伸状态，可以较大径线通过骨盆。如果胎儿头皮水肿严重或胎头变形严重，难以摸清楚矢状缝或前后径，则可以尝试触及胎儿的耳廓前沿，通过判断耳廓和耳道的关系判断胎方位。耳廓位于双顶径的下方，可以作为判断胎头位置和胎方位的有效标志。　　二、操作性阴道分娩技术的分类　　根据美国妇产科医师学会（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG）的分类标准【2】，阴道助产的不同分类列举如下：　　1．中位阴道助产：胎头在腹部可扪及≤1/5，胎头最低点在坐骨棘平面0～ 2cm之间。　　2．低位阴道助产：胎头最低点在坐骨棘 2cm以下，但未及骨盆底部。　　3．出口产钳：在会阴处可见胎头，胎儿颅骨已经到达骨盆底部。　　三、阴道助产技术的适应证　　国内外很多学者认为，产钳助产术与剖宫产术、胎头负压吸术相比较对母婴损伤大，但同时也认为产钳助产术不能被取代【3】。紧急情况下，来不及行剖宫产术，正确施行低位和出口产钳或胎头负压吸引助产技术，对母婴无明显不良影响，操作较剖宫产术快捷且损伤小。产妇需行阴道助产的原因如下。　　1．产妇因素：产妇受自身条件限制不能自然分娩，包括产妇患有产科疾病（重度子痫前期、子痫等）或合并内外科疾病（心脏病、严重凝血功能障碍等），以及高度近视等情况；产妇在生产过程中的疲劳与能量过度消耗导致的不协调性子宫收缩及产程无进展等【4】。　　2.胎儿因素：胎儿窘迫永远是产科干预的首要指征，产程中正确判断胎儿宫内缺氧的状况非常重要。胎心率下降是否真实反映胎儿缺氧的状况，需结合产程情况以及羊水状况，必要时结合胎儿头皮血pH值决定是否需要产程手术干预。在第二产程中，阴道助产术比实施剖宫产术更能够使胎儿迅速脱离宫内缺氧的环境。　　3.产程因素：在第二产程中使用阴道助产术在产程的时间点上并无明确规定，当第二产程无进展时，需要结合母亲和胎儿的状况决定阴道助产方式。胎儿因素包括胎头过大或者胎头位置异常，此时若胎头与骨盆之间不协调或者不相称，多见于胎方位为枕前位或枕后位且俯屈不良，通过娴熟的阴道助产技术可纠正胎头不良姿势或协助胎头俯屈以适应阴道分娩。　　四、头位阴道助产的实施　　（一）　　知情同意　　第二产程是胎儿娩出期，也是一个较为紧张的过程，此时医患之间的沟通十分重要。第二产程中沟通的重点在于分娩方式的选择，包括3种途径：（1）继续等待自然分娩；（2）必要时实施阴道助产术；（3）剖宫产。沟通的过程是在医生与患者和家属中进行，他们对产程认识水平相差悬殊，医生首先需要表达自己与患者及家属的心情和目的是一样的，希望选择最佳的方式使母胎平安；其次从专业的角度给出最合理的解决方案；然后希望患者或家属理解医生的建议并予以支持，同时共同承担不能预测的风险和压力。　　（二）　　人员准备　　经过培训的产科医生应该具有足够的自然分娩接生经验和低位或出口平面阴道助产经验。中低位平面阴道助产技术特别是胎头旋转技术的难度较大，需要长期临床摸索和积累经验。进行阴道助产术时，如果操作不当可导致不良母胎结局，因此，应避免在缺乏上级医生指导时，让没有充分产科实践或培训的产科医生施行阴道助产术。　　（三）　　产钳助产术　　必须在明确产钳助产的适应证、同时完善了术前准备的情况下实施产钳助产术。由于特殊设计，产钳能被横置在骨盆腔内，并且可以沿着骨盆弯度在两侧45°安全范围内进行移动，此范围限在髂耻隆起和后方的骶髂关节之间。产钳页应该置于胎儿眼眶与耳朵之间的间隙，前页之间是双侧顶骨和颊部之间的径线。这样可以使得压力均匀分布到最脆弱的部分，避免力不均衡导致颅内出血。　　1．正枕前位分娩产钳助产：（1）产钳放置：术者右手持右页产钳，将其置于骨盆的左侧方，胎儿的右耳前方。与此同时，需要将左手手指放在阴道内，左手大拇指抵住钳页的根部，引导钳页处于正确的方向和位置（图1），同样方法放置对侧钳页。双页放置位置正确，钳锁会自然扣合锁住。如果出现产钳的锁定过程不顺利，操作者必须停止操作重新评估和放置。（2）检查：后囟应该置于两钳页之间，人字缝与两钳页的距离相等。后囟应该在产钳颈部一指宽的距离，大于这个宽度则会出现牵拉时胎头仰伸。（3）牵拉：操作者握住锁扣下方的指槽进行牵引所产生的压力是最小的，而握住钳柄尾端压力最大。最佳的操作方法是将食指和中指置于指槽中向下握紧，另一只手放置于钳胫上协助牵引。牵引应该在宫缩期产妇屏气时进行，牵拉时产科医生应以最小的力气达到最好的效果。只要看到胎头下降产程有进展就可，尽量避免粗暴的使用牵引力。当胎头达到会阴部，枕部下降到耻骨联合下，牵引的方向应改为向上和向前，最后应与水平线呈45°。当胎头在会阴处伸展时，钳柄应提高到水平线的75°协助胎头仰伸。当胎头即将娩出时，按照放置产钳的逆向顺序移除产钳。　　2.枕左前位或枕右前位阴道助产：当胎位为枕左前位或枕右前位时，按照上述的方法放置双页产钳，在产钳放置合适的位置且检查合理后，在未牵引的情况下将胎头向中线旋转到正枕前位，再牵拉助产。　　3.枕后位阴道助产：如果胎头以正枕后位或在正枕后位的左右方向有一定的偏移，应采取胎儿面向耻骨的方向产钳助产，而不应选择旋转的方式【5】。近年来产钳旋转角度常常小于45°，而大于45°以上的产钳旋转往往被剖宫产取代。牵拉时力度以逐渐向上为主，若起初过度的向上牵拉可能导致胎头仰伸，增加助产难度。　　（四）　　胎头负压吸引器助产　　胎头负压吸引术较之产钳助产术有发生新生儿胎头血肿、视网膜出血和增加黄疸发病率的风险【5】。最初的胎头负压吸引器为金属制成，称为Malmstrom杯，至20世纪70年代，有学者将杯子用软材料制造来减少硬杯子引起的头颅损伤，减轻损伤是有效的，但却增加了牵引失败率【6-7】。　　1.胎头吸引器的放置：胎头吸引器最初使用的重要问题是俯屈点的判断，它大概位于后囟前方3cm左右，如果直接在该点进行牵引，胎头将以最狭窄的枕下前囟径俯屈，所以在俯屈点的正中位置牵引是最佳放置点。大多数负压杯直径为5~6cm。　　2.牵引：在吸引杯放置好后，开始抽吸真空之前，需要操作者用手指检查真空杯的边沿，确定没有周围组织崁入才可以开始操作。形成负压的过程缓慢，负压可以增加到600mmHg(1mmHg=0.133kPa)。临床上进行牵引也是需要结合产妇的宫缩和屏气，如果牵拉与牵引方向有偏移角，那么作用在杯沿的力度也相对减低，所以，胎头吸引器牵引的关键点在于牵引轴的方向与吸引杯要一致，避免发生“无效牵引”，反复无效牵引会造成颅内压的波动，并增加头皮血肿和颅内出血的机会。如果负压杯在牵拉过程中脱落，应仔细评估头盆条件和具体情况，如出现两次脱落则需要重新评估阴道分娩的安全性。　　五、阴道助产的并发症　　1.母体方面：器械辅助阴道分娩对母体的损伤几率高于自然阴道分娩，包括会阴体的撕裂，尿道、阴道、阴唇或宫颈等软组织的损伤，少数情况可能发生肛门括约肌受损的情况；阴道助产尿失禁的发生率高于阴道自然分娩。　　2.胎儿方面：(1)头皮水肿：【6-7】头皮水肿是头皮下骨膜外没有明显边界的浆液性渗出引起的，在阴道分娩中非常常见，主要原因是先露部被挤压或频繁的阴道检查造成。胎头吸引器造成的颅肿称为“假髻”，也被称为“产瘤”，通常会在24~48h内消退，不会造成远期不良后果。（2）头皮血肿：头皮血肿是由于颅骨和骨膜间的小血管破裂引起的骨膜下的渗出形成的。大多数头皮血肿的结局良好，数周内消退，少数血肿钙化而局部形成硬肿，需要数月才能消退。（3）帽状腱膜下出血：【6-7】帽状腱膜下出血是阴道分娩时新生儿最严重的并发症之一，表现为血肿可通过颅缝弥散，形成坚韧但是可波动的肿块，可随着胎儿头部位置的改变而移动，通常在产后12h被发现，有可能发生隐匿性进展，贫血和失血性休克是症状之一。阴道助产还可能导致的胎儿眼部损伤，脸部麻痹，臂丛神经损伤，罕见的还有脊髓损伤等。颅内出血被认为是产科阴道助产灾难性事件，胎头吸引术和产钳助产术发生的几率相等，由胎头负压吸引术失败改为产钳助产术发生颅内出血的风险最高。　　阴道助产技术具有较强的临床实践性，阴道助产技术的使用主要依赖于临床医生的判断能力，培训经历以及临床经验，它的长期存在以及临床使用的合理性使得它成为产科医生处理第二产程头位难产的重要工具。